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DOSSIER

Le devenir psychosocial de l’obésité,
Une écologie de l’activité physique adaptée

Samuel Gouin et Pascal Bordes
p. 99-119

Résumés

L’activité physique vantée et défendue par le professionnel de santé auprès de personnes obèses, comme condition nécessaire à sa réhabilitation motrice, peut laisser ce public pantois et déconcerté. Comment pratiquer de l’exercice physique quand de simples mouvements (et la mobilité quotidienne) posent problèmes ? Quand le corps à l’effort devient un peu plus souffrant, limitant voire discriminant, comment ne pas comprendre la tentation de l’inactivité physique ? Une prise en charge transdisciplinaire et adaptée pourrait permettre aux patients obèses de découvrir de » nouvelles potentialités ». Si l’obésité sévère peut freiner la pratique physique, la rendre plus difficile à manier, elle ne doit pas l’empêcher de s’exercer. Le corps capacitaire est cette découverte de capacités, potentiels à faire émerger. Une approche écologique associant activité physique adaptée, éducation thérapeutique, prise de conscience du corps, counseling et coaching, semble montrer des effets sur la santé physique et psychosociale des participant(e)s à ce programme d’intervention.

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Texte intégral

1L’activité physique vantée et défendue par le professionnel de santé auprès de personnes obèses, comme condition nécessaire à sa réhabilitation motrice, peut laisser ce public pantois et déconcerté. Comment pratiquer de l’exercice physique quand de simples mouvements (et la mobilité quotidienne) posent problèmes ? Quand le corps à l’effort devient un peu plus souffrant, limitant voire discriminant, comment ne pas comprendre la tentation de l’inactivité physique ? Une prise en charge transdisciplinaire et adaptée pourrait permettre aux patients obèses de découvrir de » nouvelles potentialités ». Si l’obésité sévère peut freiner la pratique physique, la rendre plus difficile à manier, elle ne doit pas l’empêcher de s’exercer. Le corps capacitaire décrit par le professeur Bernard Andrieu est cette découverte de capacités, potentiels à faire émerger. Une approche écologique associant Éducation Thérapeutique du Patient (ETP), Activités Physiques Adaptées (APA), prise de conscience du corps, counseling (conseil) et coaching, semble montrer des effets sur la santé physique et psychosociale des participant(e)s à ce programme d’intervention qui sera ici présenté.

Une activité physique aux effets multiples, prescrite à travers l’APA

2L’activité physique n’agit pas de façon unilatérale sur une dimension de la santé. Ses effets peuvent dépasser le strict cadre physiologique ou physique : son action est multidimensionnelle et il est difficile de dissocier ses effets sur le plan physique de ses effets psychologiques (INSERM, 2008). Ainsi, l’activité physique aurait des bénéfices sur la « santé psychologique », « l’humeur ou la dépression » (Goldberg, 2007). Ses effets varieraient également selon le degré d’activité physique initiale, avec un effet dose-réponse (HAS, 2011). L’activité physique agirait également sur l’adiposité viscérale, indépendamment de la perte de poids (Borel et coll., 2010). Par ailleurs, les « doses » d’activités physiques nécessaires pour les personnes obèses diffèrent. Ces dernières sont plus importantes que les « 30 minutes de marche par jour » qu’offrent les recommandations générales (entre 45 et 60 minutes d’activités physiques modérées seraient nécessaires pour prévenir la prise ou la reprise de poids (Wareham, 2005 ; Mc Tiernan, 2007 ; Saris et coll., 2003). Pour toutes ces raisons, l’activité physique trouve progressivement sa place dans l’accompagnement des personnes obèses. Elle fait partie des thérapeutiques non médicamenteuses de plus en plus valorisées et développées dans les services spécialisés. Bien souvent, elle consiste en une prescription d’activité physique de type APA (Activité Physique Adaptée). Des activités physiques de ce type se sont ainsi développées dans certains services hospitaliers. De façon conjointe, la mise en relation avec des associations sportives permet parfois d’orienter les patient(e)s obèses vers un objectif de pratique physique en dehors du parcours de soin. La prise en considération du rôle essentiel de l’activité physique dans l’accompagnement du public obèse traduit une prise en charge qui pourrait être qualifiée de « comportementale ». À l’absence d’activité physique régulière (activités légères, marche…etc.) et inclue dans le quotidien, viendrait se substituer une pratique physique structurée et hebdomadaire. Bien que cette évolution du comportement soit essentielle pour maintenir une dynamique de changement d’habitudes de vie, elle semble néanmoins insuffisante. Le développement du sport-santé ne peut que difficilement compenser ce déficit de mobilité engendré par l’évolution de la société.

Une approche écologique pour agir sur la mobilité quotidienne ?

3L’approche écologique a été privilégiée (dans le cadre des ateliers d’ETP rattachés au programme d’intervention) ; celle-ci renvoie aux notions d’interactions entre l’homme et son milieu, « de totalité » (Absil, 2014). C’est une approche qui n’élude pas l’influence du contexte (Sénat, 2005) ou de l’environnement (du micro-système au macro-système) sur l’individu (El Hage et Reynaud, 2014 ; Absil, 2014 ; Cloes et Roy, 2010). Son intérêt réside dans le fait qu’elle s’intéresse à l’individu (et ici la personne obèse) dans son environnement. En s’inspirant des principes de l’autosanté, elle « favorise ainsi l’autonomie du malade qui doit désormais être pleinement informé et consentant » (Andrieu, 2012). Cette façon d’appréhender la santé est développée dans le cadre du programme d’intervention : accompagner les participant(e)s « à mieux percevoir les signaux du corps et par-là même une nouvelle perspective de recherche et de formation pour l’éducation thérapeutique » (Descarpentries, 2012). L’approche écologique, décrite un peu plus haut, cherche à évaluer les comportements reliés à la mobilité au quotidien, à travers notamment la marche, les activités légères journalières, en plus de l’exercice physique. Dans la perspective de ce programme d’intervention de 3 mois, l’exercice physique « seul » n’est pas considéré comme élément essentiel de la santé, mais compris au travers d’autres facteurs : la sédentarité, l’inactivité physique ainsi que les comportements reliés à la mobilité, sans négliger le climat et le bien-être relationnel (Collard, 2012). Ce sont des situations « naturelles » et « intactes » qui se présentent avec leur complexité, plutôt que des situations « minimales » de laboratoire (Matalon, 1988, pp. 219 et 226). En ouvrant l’analyse à l’écologie de l’obésité, et en proposant des moyens d’action, ajustables et choisis par les participant(e)s, des possibilités d’actions se trouvant élargies, au cœur même des comportements quotidiens de santé. Cette façon d’agir permettrait de rendre les « interventions » tournées vers la santé et ici sur l’obésité « plus efficaces » (Cloes et Roy, 2010). La difficulté de cette recherche-action et de cette approche écologique réside dans la complexité à évaluer le niveau d’activité physique des participant(e)s. Ces derniers sont en effets « ouverts » aux choix de chaque personne, en- dehors de l’exercice physique structuré, effectué de façon hebdomadaire.
L’hypothèse de départ est que le programme tel qu’il est conçu se distingue d’autres activités physiques proposées aux personnes obèses. Non pas seulement centré sur la pratique et l’animation d’activités physiques, il inclut les ateliers de prévention, le conseil personnalisé, la sophrologie, la dynamique de groupe... etc. L’activité physique ici expérimentée respecte les critères RASP (Régulière, Adaptée, Sécurisée et Progressive). En agissant d’une certaine façon (variation des intensités, adaptabilité à l’individu, progressivité, fiches d’activités physiques à domicile…) et par la nature de l’activité physique proposée, l’approche participative et la dynamique de groupe créée, les séances ne se réduisent pas à une « action sur le corps » ; elles peuvent être aussi un vecteur de bien-être, personnel et relationnel, comme cela a été observé en phase 1 (phase de préparation à l’étude). Les variables qui ont été mesurées se situent sur ces différents champs (aspects physiques, variables psycho-sociales). En ce sens, cette étude qualitative souhaite évaluer l’impact du programme de 12 semaines (qualifié ici de transdisciplinaire et écologique) et son effet sur les variables susnommées.

Participant(e)s et programme

4Les participant(e)s inscrit(e)s au programme, via un service spécialisé d’un centre hospitalier, étaient initialement 6. Le groupe était constitué d’un homme (1h) et de cinq femmes (5f), participant tous à l’étude mise en place dans le cadre du programme. Différents regroupements ont été effectués en fonction de la participation effective des individus. Ainsi, l’âge des participant(e)s s’étale de 29 à 59 ans (collectif des « 6 » inscrits du début). Le collectif des « 5 » -ayant effectué l’ensemble des tests initiaux et finaux- ont des âges compris entre 29 et 56 ans. Le collectif des « 4 » -ceux ayant participé à la très grande majorité des séances (taux de participation > 75 %) ont entre 44 et 56 ans. La population d’étude étant restreinte, une présentation individuelle des caractéristiques de ces participant(e)s peut être réalisée.

Tableau . Représentation des caractéristiques des participant(e)s au programme

Nom

Sexe

Âge

Taille (cm)

Poids (kg)

CSP

I.D

Femme

50

160

97

Employés

S.C

Femme

56

155

102

Employés

V.N

Femme

44

158

85

Professions intermédiaires

D.S

Femme

29

165

83

Ouvriers

E.M

Homme

46

178

117

Ouvriers

M.G

Femme

59

153

89,9

Employés

5Le programme se distingue d’autres interventions par son approche pluridisciplinaire, comme décrite auparavant. L’utilisation de fiches d’activités physiques permet aux participant(e)s de pratiquer chez eux, à domicile, ce qui peut faciliter l’appropriation des exercices et permettre la régularité dans la pratique. En tout, 4 fiches d’activités physiques leur sont transmises, à échéances régulières. Le cycle du programme se déroule sur 13 semaines. Une séance type dure 1h30-2h00, une fois par semaine et pendant 3 mois. À côté de l’APA (renforcement musculaire), la marche nordique est pratiquée de façon ponctuelle (entre 3 et 6 fois maximum sur l’ensemble du cycle). Ces deux types d’exercices physiques semblent complémentaires et adaptés : la marche nordique permet de travailler l’endurance des personnes obèses (c’est-à-dire leur capacité à maintenir un effort d’une certaine intensité sur la durée), et l’APA permet de reconditionner des personnes qui ont des difficultés à effectuer certains gestes du quotidien. L’APA est axée sur le renforcement musculaire (développer la puissance musculaire, augmenter la masse musculaire et le métabolisme de base…), la souplesse (faciliter des gestes du quotidien…), l’équilibre (lutter contre les chutes…) et la coordination et mobilité (le renforcement musculaire des membres inférieurs peut agir sur la mobilité quotidienne, facilitant les déplacements, les marches à monter… etc.). L’objectif de l’APA n’est donc pas que le renforcement musculaire, mais il vise aussi la mobilité. Par ailleurs, la marche nordique présente plusieurs intérêts. L’utilisation des bâtons permet de sécuriser la pratique, en plus de faire travailler les membres supérieurs. La méthode d’entraînement développée pour les personnes obèses est globale. Peu d’exercices analytiques sont ainsi effectués. Des phases d’intensité soutenue sont placées régulièrement dans la pratique et celle-ci est ponctuée de temps de récupération, avec des consignes qui permettent à chacun (dans la mesure du possible) d’adapter son rythme tout en restant « ensemble ».

Un protocole qui s’apparente à une triangulation méthodologique

6L’étude définitive a pu s’organiser à partir d’une première phase (phase 1) au cours de laquelle les tests physiques et des questionnaires ont été mis en place. Ces derniers ont ensuite été analysés et ont permis d’instaurer un plan d’action révisable qui s’inscrit dans la démarche de la recherche-action (Catroux, 2002 ; Morin, 2010). Les questionnaires HAS (Hospital Anxiety Depression) et le GWBS (General Well-Being Scale) utilisés en phase 1 ont été abandonné en phase 2 pour laisser place à un questionnaire orienté vers l’évaluation de la motivation au changement, des perceptions de l’activité physique ainsi que de la santé. Ce questionnaire intitulé APOBE (Activité Physique Obésité et Bien-Être) a été créé dans le cadre du programme et de l’approche écologique. Le questionnaire EQVOD (Échelle, Qualité de Vie, Obésité et Diététique) a été conservé pour ce qui est de la mesure des dimensions physiques et psychosociales liée au retentissement de l’obésité dans la vie courante. Ce questionnaire validé en français et créé à partir du questionnaire américain IWQOL (Impact Weight Quality of Life Questionnaire), semble « suffisamment fiable et reproductible pour être utilisé en pratique clinique » et paraît « adapté aux facteurs socioculturels de l’obésité en France » (Ziegler et coll., 2005). Le SF-36 (Qualité de Vie) a été utilisé pour mesurer l’évolution de deux dimensions de la santé via un score agrégé de santé physique et un score agrégé de santé mentale. Il s’agit d’un questionnaire généraliste qui permet de mesurer la qualité de vie reliée à la santé. Il est parfois utilisé comme « bilan de santé » (DRJSCS). Son intérêt réside dans le fait qu’il peut permettre ici d’observer le bien-être ressenti par les individus ainsi que leurs difficultés/facilités dans les activités du quotidien.

7Les tests physiques mis en place s’appuient sur des tests standardisés développés par le CNOSF (2013). Certains d’entre eux ont été modifiés ou adaptés pour convenir aux personnes obèses. Ces tests physiques, au nombre de « 5 », cherchent à évaluer la condition physique générale : force musculaire des membres inférieurs, souplesse de la chaîne postérieure (dos et jambes), souplesse des épaules, équilibre statique et endurance.
L’étude pourrait être qualifiée d’étude longitudinale car elle est conduite sur un temps précis (3 mois). La prise de mesures à des moments-clés (T0 et T12), que ce soit pour les questionnaires, entretiens et tests, permet d’obtenir des données montrant l’évolution de ces dimensions sur cette période de l’étude (court terme). La méthode développée pour observer et mesurer l’évolution des participant(e)s s’appuie sur les questionnaires, les tests physiques, l’observation et les entretiens. Dans cette perspective, « le chercheur est personnellement impliqué dans l’action » (Matalon, 1988, p. 222). Cette approche (questionnaires et tests, observations, entretiens) pour mesurer les effets du programme peut être qualifiée de triangulaire. « Plusieurs méthodes de collecte de données sont utilisées pour étudier un phénomène » (DEST, 2016) et cela peut permettre la confrontation des informations et données. Il a ainsi été comparé les informations obtenues aux entretiens semi-directifs (via enregistrements audio et grilles d’entretien avec annotations) par recoupement et confrontation des « déclarations » à T0 et T12. L’analyse ensuite effectuée (via la grille d’entretien et annotations -ainsi que les enregistrements audio- à T0 et T12 était de nature « thématique » (Blanchet et Gotman, 2007). En outre, ce recoupement des informations et déclarations a été confronté, pour certaines thématiques, aux questionnaires (notamment pour ce qui est des attentes, des objectifs, représentations… etc.). L’observation peut également permettre d’apprécier l’évolution physique des participant(e)s et de comparer les résultats à ces observations. Cette observation est effectuée via un « journal de bord », avec une prise de notes effectuée après chaque séance : implication dans la séance, réflexions, difficultés ou aisances exprimées… etc. Cette démarche d’analyse d’une problématique pourrait permettre de mieux saisir « la complexité du comportement humain en l’étudiant de plus d’un point de vue » (Yana, 1993). Ces informations collectées et rassemblées donnent des informations qualitatives concernant l’évolution des dimensions physiques et psychosociales des participant(e)s au programme.

Résultats généraux et commentaires

8Les données rassemblées pour l’étude étant importantes -du fait de cette approche par triangulation-, une partie seulement des travaux est exposé ci-dessous. Le tableau présente les résultats pour chaque participant(e), à T0 et à T12. Cette présentation succincte des résultats généraux tend à enlever le caractère complexe en laissant place à de « purs problèmes numériques » (Matalon, 1988, p. 229). L’analyse d’un cas suit cette présentation des résultats généraux et donne un exemple concret à ces chiffres. Elle nous permet d’envisager la totalité de la personne étudiée.

Tableau 2. Présentation des résultats individuels et collectifs pour chaque participant(e), moyennes des groupes

Tableau 2. Présentation des résultats individuels et collectifs pour chaque participant(e), moyennes des groupes

9Une analyse des résultats a été effectuée et portait tant sur les évolutions individuelles que sur les résultats généraux du collectif de participant(e)s. Une partie des résultats est présentée ci-dessous. Ils résument de façon condensée et générale l’évolution des caractéristiques que nous avons cherché à mesurer. Les résultats obtenus montrent une évolution des variables physiques et psychosociales des participant(e)s. Ces changements sont relativement clairs pour les participant(e)s réguliers au programme (collectif des « 4 », taux de participation : > 75 %), tant sur le plan physique que sur le plan psychosocial. Néanmoins, sur ce dernier aspect, les évolutions semblent moins prononcées. De fait, les variables psychosociales sont mesurées à travers les questionnaires EQVOD (dimension psychosociale), le SF-36 et le score mental, ainsi que la plupart des items du questionnaire APOBE (qui mesure in fine des variables psychosociales, à travers notamment le bien-être). De façon générale, pour le collectif des « 5 » (comme le collectif des « 4 »), ces variables psychosociales regroupées donnent une tendance à une évolution de paramètres psychosociaux. Cette évolution n’est pas évaluée comme significative ou non du fait du caractère qualitatif de l’étude, lié à un échantillon de population faible. Certains changements sont plus probants que d’autres avec des différences inter-individuelles. Les évolutions observées via APOBE apparaissent de façon relativement claire. L’échelle graduée de 11 points donne une information qui pourrait être vue comme plus nuancée que les évolutions observées via l’EQVOD, avec son échelle en 5 points. Le SF-36 (et notamment les résultats concernant le mental) donne des résultats différents, avec parfois des contradictions pour certain(e)s participant(e)s (S.C et D.S) comme expliqué précédemment si l’on recoupe avec les entretiens et observations. Des éléments similaires sont observés à l’EQVOD impact psychosocial, qui semble parfois s’opposer au SF-36, avec des résultats diamétralement opposés (S.C, D.S).

Analyse de cas 

Regroupement des résultats sur le plan psychosocial

10Ces résultats obtenus aux tests EQVOD et SF-36, concernant les dimensions psychosociales et mentales, ainsi que les questions de l’APOBE relatives au bien-être, montrent une amélioration sur des points précis de ces variables de santé. Globalement, les scores d’E.M sont élevés, pouvant laisser supposer une bonne qualité de vie et un bien-être ressenti important.
Le score mental au SF-36 passe d’un indice de 88,5 à 89,5 (l’indice 100 étant le maximum) (figure 7). L’EQVOD (impact psychosocial) stagne à 52 (55 étant le score maximum). À cette dernière échelle (item 22), E.M estime avoir « un peu/rarement de mal à trouver des vêtements qui m’aillent » à T12 alors qu’à T0 il estimait n’avoir « pas du tout de mal » (sur cette échelle, il passe ainsi de 5 à 4). Cette réponse peut être mise en perspective avec les échanges au cours du programme et notamment de l’entretien. E.M a perdu en tour de taille et a dû « refaire des trous à sa ceinture », estimant à une dizaine de centimètres la largeur de ces trous supplémentaires. Cette réponse donnée à l’EQVOD (item 22) (figure 5) doit donc être relativisée et pourrait ici montrer l’évolution de la perception du corps des participant(e)s. Les difficultés étant déplacées à un autre stade puisque E.M arrive à rentrer dans des vêtements qu’il ne portait plus. Au final, le peu d’évolution de ces paramètres psychosociaux peut s’expliquer par des résultats obtenus déjà élevés par rapport à la moyenne.
Les résultats à APOBE d’E.M passent de 67 à 87 (voir figure 3). L’importance accordée à la perte de poids diminue, passant de 10 à 8 (sur une échelle allant de 1 à 10). Sa confiance augmente d’un point (déjà élevée (9), elle passe à 10). Cette diminution de l’importance accordée à la perte de poids a été aperçue chez plusieurs participant(e)s, comme expliqué précédemment. Cela pourrait témoigner d’une certaine « défocalisation » sur la perte de poids qui ne serait plus le seul marqueur de la santé. D’autres effets ont été ressentis et éprouvés par l’activité physique régulière, apportant un bénéfice sur la santé, au-delà de la seule perte de poids. Le plaisir pris à marcher n’augmente pas, mais celui à pratiquer de l’exercice physique s’accroît de façon importante (item 3), passant de 6 à 9. L’inquiétude pour la santé diminue d’un point (passant de 8 à 9) en restant donc très faible (peu d’inquiétudes pour la santé), tout comme l’échelle sur l’humeur (item 10). Les items 8 et 9, concernant le sentiment de détente (passant de 6 à 8), d’énergie et de vitalité (passant de 5 à 9) s’accroissent tous deux de façon importante, comme pour la quasi-majorité des participant(e)s.

L’analyse des entretiens d’E.M

11L’entretien initial a permis à E.M de parler de ses pathologies et de ses attentes. Âgé de 46 ans, il est atteint d’un cancer des poumons diagnostiqué en 2013. Une forme « particulière de cancer des poumons » (considérée comme « rare, voire inconnue » par son médecin) pour lequel il n’a aujourd’hui plus de traitements, juste un suivi régulier. Malgré cela, il conserve des tumeurs situées au niveau des bronches (dont une mesurant 6 cm de diamètre et d’autres plus petites). E.M a émis des doutes par rapport aux questionnaires et a montré ses attentes : perte de poids, et surtout perdre au niveau du ventre en renforçant ses muscles abdominaux.
L’entretien final a permis de recueillir des informations précises et qualitatives exprimées par E.M. Son poids a évolué puisqu’il aurait perdu 2 kg (passant de 117 à 115 kg) sur les 3 mois de programme ETP-AP. Au-delà de cette perte de poids, des éléments intéressants ressortent de l’entretien. Le tour de taille : « en tour de taille, je sens que j’ai perdu… des pantalons que je ne mettais plus, je les mets à l’aise », estimant avoir perdu une dizaine de centimètres. Les difficultés respiratoires se sont considérablement réduites. Des efforts qui, par le passé étaient perçus comme difficiles, « voire impossibles » car provoquant une sensation de « suffocation », peuvent être aujourd’hui effectués. Cette information explicitée en entretien et déjà avancée en séance, se distingue des informations obtenues au questionnaire EQVOD où le score d’E.M concernant l’essoufflement n’a pas évolué (en restant à 3). E.M ne prend plus de ventoline et de becotide depuis « 8-15 jours ». Quand il se couchait -et en particulier quand il se tournait sur le côté-, ça « râlait ». Il a essayé un soir de ne plus prendre ses médicaments. Il n’est « plus gêné » et « ça ne râle plus ». Cette sensation de suffoquer lui arrivait également au quotidien lors d’efforts plus intenses. Cela semble lui arriver de moins en moins, malgré des efforts plus intenses qu’il peut effectuer. Ses amis lui disent qu’il est beaucoup moins essoufflé. E.M estime que « pas mal de choses ont changé depuis que je suis là ». E.M a acheté un Gym Ball pour pouvoir reproduire des exercices spécifiques chez lui. Il a acheté deux vélos, « un pour lui et un pour sa femme », pour « changer du vélo elliptique ». Il pratique entre 1 et 3 fois par semaine des exercices de renforcement musculaire et semble respecter les étapes d’une séance (échauffement articulaire et musculaire, corps de la séance avec de l’intensité, retour au calme avec assouplissements légers). L’entretien final permet aussi de repérer l’évolution des représentations. E.M a connaissance des recommandations officielles de santé. Il marche « beaucoup, beaucoup plus que 30 minutes par jour ». Il pratique le jardinage, gère un étang de pêche, se déplace plus souvent à pied. Il a conscience que l’activité physique peut agir sur la santé et la perte de poids et qu’à défaut d’une perte de poids, d’autres effets sur la santé existent (réduction de douleurs articulaires, essoufflement, bien-être… etc.). Les réponses obtenues montrent qu’il est capable de s’organiser correctement pour pratiquer en sécurité l’exercice physique (fréquence, durée, variation des intensités et des exercices… etc.). L’activité physique et l’exercice physique sont perçus comme « un complément du régime » et (il) préfère d’ailleurs « parler de diététique que de régime ». E.M aimerait également voir ce qu’a donné l’étude, en plus des résultats physiques qui lui sont directement transmis à l’issue des tests finaux.

Analyse des observations

12E.M était plutôt sceptique quant à l’intérêt de l’activité physique d’après les informations transmises par l’infirmière ETP. La demande principale (à T0/T1) clairement explicitée d’E.M est de perdre du poids au niveau du ventre, c’est ce qui ressort souvent dans les échanges (au cours de l’accueil, discussions durant les ateliers). Ce scepticisme se fait sentir par moments via ses doutes émis par rapport aux questions (pour certaines, il ne se sent pas concerné). E.M ne comprend pas l’importance d’un carnet d’entraînement et semble partir sur des idées précises (perte de poids, travailler les abdominaux…). Au cours des séances, E.M arrive systématiquement en avance ; vers la fin du cycle, il vient parfois jusqu’à 20-25 minutes avant le début du cours (cela peut être interprété comme un signe de motivation). Il semble parfois être ennuyé par les ateliers au début du cycle (peu de participation, des difficultés à répondre, une certaine impatience à commencer les exercices physiques… etc.). Dès la première séance, il n’accroche pas avec la sophrologie. E.M « ne comprend pas à quoi ça sert ». Il se « sent déjà détendu ». Cette difficulté à accrocher avec la sophrologie pratiquée ponctuellement en fin de séances perdure au cours du cycle et des sessions d’exercices de retour au calme. À partir de la séance T2, E.M sert la main aux autres, une dynamique de groupe semble apparaître et il amène une bonne humeur. E.M pose des questions régulières concernant le type d’exercices à faire, la quantité… etc. Son implication est importante et semble s’accentuer. E.M se dit « très content » de la séance et qu’il n’était « pas trop essoufflé », mais qu’après la séance de la semaine précédente il était fatigué. Certaines semaines, il pratique moins d’exercices, notamment avec la reprise de la pêche où il a « beaucoup marché ». E.M a été absent à une séance seulement (T5) car malade. Il a développé une bonne posture en marche nordique, il ne s’est pas senti essoufflé. À T7, il prévoit de s’acheter un vélo « pour changer du vélo d’appartement ». Il se dit « très satisfait » et « plus en forme », « ne souffre pas du dos et a plus de force pour soulever et porter ». À côté de ces phrases explicites, nous observons des évolutions dans sa condition physique, moins d’essoufflement, plus d’engagement en intensité, plus de maîtrise technique des exercices. À T8, E.M s’est acheté deux vélos, pour en faire avec sa femme, plus un Gym Ball pour refaire certains exercices. Il blague avec I.D, participe beaucoup à l’atelier et aime bien pour sa part le « régime méditerranéen » où c’est « possible de se faire plaisir » en mangeant « des choses de bonne qualité ». Par ailleurs, il est intéressé pour continuer à pratiquer le même type d’exercices physiques en rejoignant l’Association rattachée au centre hospitalier. À la séance T10, E.M dit qu’il a bien profité du week-end et fait la fête. Il confie qu’en ce moment il ne perd pas, mais qu’il ne s’inquiète pas pour autant. E.M aimerait également se tourner vers l’aquagym, « ce serait l’occasion de découvrir ». Cela ne le dérange pas d’être en « arrêt prolongé ». Il souhaite continuer avec l’Association dont il était question plus haut, le même type de « séances physiques. Il s’est renseigné auprès d’eux. À T11, il fait la remarque que c’est au niveau respiratoire que c’est le plus marquant. Ces observations peuvent être mises en relation avec les questionnaires. Les réponses finales aux items 1, 3 et 4 de l’EQVOD impact physique sont contradictoires avec les réponses explicites données à l’entretien final et initial, puisqu’il apparaît assez clairement qu’il a moins de mal à respirer à T12 qu’à T0, qu’il avait parfois mal à la poitrine à T0 quand il faisait un effort (parlant de « suffocations ») et qu’à T12, il semble en être moins affecté, et également que ses articulations sont moins douloureuses à T12 qu’à T0. Néanmoins, ces différences peuvent être comprises par la formulation des questions et le contexte du moment. Les seuils de perception évoluent au fil de la progression et les difficultés rencontrées pourraient être mises en perspective par rapport au début du programme (T0). Ici, la comparaison n’est pas effectuée et l’appréciation est à re-contextualiser.

Discussion générale

Confrontation à la littérature scientifique

13Bien qu’il soit difficile de comparer l’efficacité de différents programmes, celle-ci étant relative et devant être évaluée sur des temporalités plus longues que celles souvent réalisées, il semble possible d’apporter des éléments avec ce que nous révèle la littérature. Pour certains auteurs, « l’activité physique n’a pas ou peu d’effets sur la perte de poids » (INSERM, 2008, citant Epstein). Mais la plupart des études sur lesquelles se basent ces auteurs ont été réalisées sur des enfants obèses (INSERM, 2008, p. 17-19).
L’étude SELF (Dupuis, 2000) s’est concentrée sur la prise en charge de garçons obèses de 12 à 16 ans. Cette méthode se concentre principalement sur l’endurance, mais elle développe aussi « la résistance, la coordination, la détente et les qualités musculaires ». Cette étude est dite personnalisée parce qu’elle cherche à adapter l’entraînement à chaque jeune patient. Cette progressivité et cette adaptabilité (permettant un meilleur sentiment de contrôle et d’auto-efficacité) semblent favoriser l’adhésion à l’activité physique. La poursuite de ces activités physiques semble même être très forte. Cette méthode SELF présente quelques similitudes par rapport à la méthode développée dans le cadre du programme ETP-AP. Cependant, dans cette dernière (le programme dont il est question dans l’article), c’est le renforcement musculaire qui domine (du moins pendant les séances). Le travail d’endurance vient de façon secondaire, à travers les incitations à une mobilité douce. Cette endurance -à l’exception des quelques séances de marche nordique- procède de l’engagement et des décisions du participant(e). Cette différence importante rend difficile l’évaluation précise du travail effectué en endurance, car non contrôlé. Le programme SELF est effectué sur 10 semaines, à raison de « 5 séances de 30 à 45 minutes par quinzaine ». L’étude randomisée permet la comparaison avec un groupe témoin. Il ressort de l’étude que bien qu’il y ait une perte notable de poids, cette différence n’est pas significative entre les deux groupes (également suivi diététique dans le groupe témoin). L’efficacité de l’activité physique quant à la perte de poids est ici également discutée. Son efficacité pour le maintien d’une perte de poids à long terme semble être, elle, plus clairement démontrée (INSERM, SELF…). Sur ce point, le programme ETP-AP et l’étude présentent des résultats différents. Les participant(e)s n’engagent pas pendant le programme ETP-AP de changements alimentaires importants. Néanmoins, la perte de poids moyenne des participant(e)s réguliers est de 3,25kg (figure 1). Le souci porté à l’après-programme est quelque chose de commun, les auteurs du programme SELF suggèrent ainsi la mise en place de séances rappels après « la sortie du centre ». Dans le même sens, d’ancien(ne)s participant(e)s ont souhaité la poursuite de l’activité physique pour permettre une continuité dans la pratique et ont été soutenues par les responsables du Centre Hospitalier et une association dédiée aux personnes obèses.
L’étude menée sur l’influence de l’exercice sur la perte de poids et l’adiposité (Mc Tiernan, 2006) montre des effets intéressants de l’activité physique sur la perte de poids chez des hommes et des femmes adultes (40 à 75 ans), sur des échantillons importants (N = 102 chez hommes et N = 100 chez femmes) et sur 12 mois. Les interventions en activités physiques vont de modérées à vigoureuses et sont axées sur l’aérobie (60 min/j, 6 jours/sem). La moyenne de l’activité physique aérobie semble assez élevée (370 min/sem chez les hommes (nh) et 295 min/sem chez les femmes (nf)). Les résultats montrent une perte significative de poids (-1,4 kg chez nf contre +0,7 chez groupe contrôle et -1,8 chez nh contre -0,1 kg groupe témoin). De façon générale, les mêmes observations sont faites concernant le tour de taille et la graisse viscérale qui diminuent chez les deux sexes (mais de façon plus prononcée chez les hommes). Par ailleurs, une plus grande augmentation du nombre de pas (trois catégories sont regroupées : faiblement actif, intermédiaire et fortement actif) est associée à une baisse plus importante du poids, de l’IMC, du pourcentage de masse grasse et de masse grasse abdominale. Cette étude montre que l’activité physique pratiquée sur une durée prolongée (1 an ici) peut permettre la perte de poids. Cette étude vient donc contredire l’opinion selon lequel l’activité physique ne permet pas de perte de poids (INSERM, 2008 ; Malhotra, 2015). Cette perte de poids est observée dans le programme ETP-AP, mais pour une durée plus courte (3 mois). En parallèle, il est également observé une évolution importante de la condition physique et des changements psychosociaux.
Une étude portant sur l’efficacité de la marche nordique concernant « le management de l’obésité » (Figard-Fabre, 2011) montre l’intérêt de la pratique de la marche nordique par rapport à la marche. Celle-ci permettrait une augmentation de « l’intensité d’exercice » et une meilleure adhésion à la pratique physique, comparée à la marche. La marche nordique est ici pratiquée sur 12 semaines (3 fois par semaines) et aurait des effets sur l’IMC et la masse grasse (une diminution observée, aussi bien via la marche nordique que la marche).
Cette confrontation à la littérature permet de mesurer les différences d’études concernant l’activité physique et l’obésité. Les résultats sont contrastés, mais tous ne montrent pas une absence d’effets de l’activité physique chez le sujet obèse pour perdre du poids. Contrairement à ce qui est souvent avancé -à savoir que l’activité physique ne permettrait pas la perte de poids-, des études montrent que celle-ci pourrait permettre une perte de poids, chez le sujet adulte. Les études interventionnelles montrant l’absence d’effets probants sur la perte de poids portaient essentiellement sur un public jeune (enfants et adolescents) (INSERM, 2008). L’effet dose-réponse semble également jouer un rôle important dans l’évolution du poids des participant(e)s, avec des effets plus importants de l’activité physique sur la perte de poids lorsqu’il y a un engagement et un degré d’activité physique plus élevé.

Limites de l’étude

14L’étude a porté sur un nombre restreint de participant(e)s (5). Initialement, 6 personnes étaient inscrites au programme, mais une des participant(e)s (M.G) n’a pu participer qu’à 2 séances (à cause des horaires de travail) et n’a pas terminé le programme (absence de passation à T12). Le nombre de participant(e)s est donc faible et ne peut s’inscrire que dans le cadre d’une étude qualitative.
L’étude porte sur une majorité de femmes (nf = 4) pour un seul homme (nh = 1), comme c’est le cas depuis le début du programme ETP-AP. Par ailleurs, il y a une forte hétérogénéité des profils. Une participante vient de la filière chirurgicale et cinq autres sont en filière médicale. Même si cela n’a pas posé de difficultés pour les inclure dans le programme ETP-AP, les pertes de poids enregistrées sont plus fortes pour les individus suite à une chirurgie bariatrique (exemple d’I.D). Pour évaluer la perte de poids, il conviendrait de distinguer ces deux catégories (filières médicales et chirurgicales) pour mesurer l’efficacité de l’activité physique et éviter ces biais.
La perte de poids n’est pas mesurée dans le programme ETP-AP. Elle est donnée par les participant(e)s eux-mêmes (à T0 et T12). Même si cela peut donner une tendance concernant l’évolution du poids, des mesures objectives auraient permis des informations plus précises et fiables. Des incohérences ont été observées (en étant recoupées avec l’entretien et par confrontation). Ces dernières semblent très importantes pour D.S (à APOBE, EQVOD, SF-36) et témoignent de problèmes spécifiques. Quelques-unes -qui pourraient être qualifiées de contradictions- ont été repérées à SF-36 dimension mentale et EQVOD impact psychosocial pour S.C. Pour E.M, certaines questions étaient également contradictoires avec les observations et l’entretien (mais limitées à quelques items). Ce nombre limité de participant(e)s a permis de recouper assez facilement les informations. Néanmoins, cette recherche de réalité complexe est difficilement effectuable pour des échantillons plus grands car nécessitant des moyens importants et des intervenants multiples.
La caractérisation de la méthode développée en activité physique n’est pas encore complètement effectuée. L’activité a été décrite comme du renforcement musculaire adapté, mais est mêlée aussi à de l’aérobie (marche nordique non déterminée en termes de quantité de séances et de temps). Cette « diversité », peut-être propre à l’approche écologique, est renforcée par la « liberté » donnée aux participant(e)s de décider de leurs activités physiques en-dehors du programme. À cet endroit, il est difficile de quantifier et qualifier exactement la pratique physique des participant(e)s.
Le questionnaire APOBE mis en place spécifiquement dans le cadre du programme ETP-AP a montré une facilité à la passation et, pour ce cycle, semble avoir donné des informations intéressantes. Cependant, il manque un recul important. Ce questionnaire mériterait une évaluation et un approfondissement afin de vérifier de sa validité. Une erreur a déjà été constatée à l’item 6 d’APOBE où l’échelle graduée devait comporter en ses deux pôles, les notions de « difficultés » et non pas celles concernant la dimension « agréable » de la marche (redondance avec l’item 4) (figure 3).

Recommandations et perspectives

15D’après les résultats obtenus, il semble qu’une approche écologique pourrait être efficace pour agir sur les changements d’habitudes de vie. Cette conception de la santé et de l’activité physique pourrait permettre une meilleure adhésion à plus long terme. C’est une hypothèse qui pourrait être étudiée. Pour mesurer cette meilleure adhésion, la mise en place d’une étude comparative serait un moyen pertinent. Le suivi d’un groupe témoin (des personnes obèses ne participant pas au programme ETP-AP), mais étant inscrit dans le cadre plus classique de leur parcours de soin (suivi diététique, psychologique et médical), pourrait apporter des éléments de comparaison. Le programme ETP-AP accentue-t-il les effets de ces suivis ? L’absence de participation à ce programme conduit-elle à réduire l’inscription sur la durée à l’activité physique régulière ? Mais également, quel(s) impact(s) sur la santé (l’évolution du poids, l’impact psychosocial) d’une personne obèse inscrite au programme versus une non participante ?
Bien que la perte de poids soit un critère important à mesurer, il semble indispensable de se concentrer sur d’autres facteurs de santé. La réduction du tour de taille ou l’évolution de la composition corporelle (augmentation de la masse maigre et diminution de la masse grasse par exemple) pourraient donner des informations particulièrement qualitatives. Une absence de perte de poids ou une perte de poids ne sont pas forcément représentatives d’une évolution durable. La perte de poids provoquée par un régime hypocalorique entraîne une réduction du métabolisme de base et, bien souvent, une reprise ultérieure de poids (effet yo-yo).
Enfin, à plus longue échéance, une étude comparative pourrait être effectuée entre un groupe contrôle (participant au programme ETP-AP) et un groupe témoin participant seulement à des séances d’activité physique (de même nature que pour l’autre groupe). Cela pourrait apporter des informations très intéressantes quant aux effets respectifs de chaque approche. Sur des échantillons plus importants, des données précieuses pourraient être observées. Le travail sur les changements d’habitudes de vie (l’approche écologique) est-elle plus -ou moins- efficace chez les personnes obèses ? La simple animation de séances d’activités physiques (sans ETP et les caractéristiques du programme) peut-elle suffire pour un changement à long terme des habitudes ? Le risque d’une approche classique (celle de l’animation habituelle) n’est-il pas de décontextualiser la pratique de l’activité physique et d’entraîner une pratique imposée sans prise en compte de la complexité de la problématique de l’obésité ?

Conclusion

16L’ensemble des valeurs mesurées pour la condition physique à T0 et T12, montre une amélioration pour chaque participant régulier au programme. La puissance des membres inférieurs, la mobilité scapulo-humérale, la souplesse de la chaîne postérieure, l’équilibre statique et l’endurance se sont accrus de manière importante en 3 mois de programme ETP-AP. L’évolution des variables psychosociales mesurées permet de constater de façon globale une amélioration de ces paramètres. Les questionnaires ayant pour objet de mesurer l’évolution psychosociale des individus se concentrent sur une quantité importante d’éléments. Le regroupement de ces « caractéristiques psychosociales » est délicat car il brasse un grand nombre d’éléments relatifs à cette dimension essentielle de la santé -appelée ici psychosociale. Des données de nature psychologique, sociale, propres aux populations obèses (APOBE et EQVOD impact psychosocial) ou prévues pour des populations très larges (SF-36) forment ainsi l’étude sur l’évolution de paramètres psychosociaux de personnes obèses. Le questionnaire APOBE, ayant été créé pour le programme, nécessiterait une étude approfondie pour en évaluer sa validité. Ces questionnaires, en nombre élevé (3), ont donné des informations importantes, en quantité, mais l’échantillon de participant(e)s est faible (5) et ne permet donc pas d’analyse quantitative. Par ailleurs, l’évolution positive de facteurs qui peuvent être reliés au bien-être ne doivent pas faire oublier la dimension très subjective de celui-ci. Pour autant, ramené au cadre strict de la durée de l’étude, ces paramètres psychosociaux -analysés de façon globale et recoupés avec les entretiens semi-directifs- montrent des changements notables de cette dimension psychosociale. Le regroupement sous la forme de collectifs (« 4 » et « 5 ») avait pour objectif d’étudier les différences d’évolutions entre participant(e)s réguliers (4) et irréguliers (1). Le collectif des « 5 » incluant tous les participant(e)s à l’étude, a montré une amélioration moins grande que le collectif des « 4 ». Cette distinction pourrait permettre de visualiser les effets d’une non-participation au programme ETP-AP (malgré un suivi classique) bien que pour le mesurer de façon significative, il faudrait mettre en place une étude de type comparative. Pour aller plus loin, une exploration approfondie pourrait mettre en évidence un effet dose-réponse. En analysant les données, il apparaît que les deux personnes ayant le plus tiré profit du programme ETP-AP sont E.M et I.D. Cet effet-dose réponse est difficile à mesurer dans le cadre d’une approche écologique comme celle développée. La mesure et l’observation de l’activité globale (activité physique, activités légères du quotidien, exercice physique) par semaine reste reliée aux déclarations ponctuelles (à chaque séance hebdomadaire). Cependant, ces deux participant(e)s (E.M et I.D) semblent avoir été très engagées et témoignent de changements importants (à travers les observations, questionnaires et entretiens). Leurs résultats, comparés avec des personnes ayant (un peu) moins modifié leurs habitudes quotidiennes (S.C et VN), pourraient montrer des changements plus prononcés.
L’obésité n’est pas la résultante d’une cause facilement identifiable, mais d’un ensemble de facteurs. À cet égard, l’obésité n’est pas qu’une problématique sociale ou un fait social, bien qu’il y ait toujours eu des personnes obèses -où qu’en fonction des classes sociales les individus soient différemment touchés. Son incidence est aujourd’hui très forte et en pleine expansion, mais ce n’est pas le regard porté sur l’obésité qui la rend si présente et étudiée. Vigarello souligne de façon pertinente cette absence de lien :

« La rigueur exercée sur l’élancement du profil rend plus visible la dérive des formes. Une disparité demeure toutefois, majeure, indiscutable : la présence marquante de l’obésité dans nos sociétés vient davantage du mode de vie et de ses effets « engraissants » que du contraste suggéré par le mince et son impact » (Vigarello, 2010, p. 285).

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Table des illustrations

Titre Tableau 2. Présentation des résultats individuels et collectifs pour chaque participant(e), moyennes des groupes
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Pour citer cet article

Référence papier

Samuel Gouin et Pascal Bordes, « Le devenir psychosocial de l’obésité,
Une écologie de l’activité physique adaptée
 », Recherches & éducations, HS | 2017, 99-119.

Référence électronique

Samuel Gouin et Pascal Bordes, « Le devenir psychosocial de l’obésité,
Une écologie de l’activité physique adaptée
 », Recherches & éducations [En ligne], HS | Mai 2017, mis en ligne le 30 juin 2017, consulté le 22 septembre 2017. URL : http://rechercheseducations.revues.org/2904

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Auteurs

Samuel Gouin

Université Paris Descartes, UFR STAPS, TEC – EA 3625

Pascal Bordes

Université Paris Descartes, UFR STAPS, TEC – EA 3625

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